大内田 裕

<p>【はじめに，目的】複合性局所疼痛症候群（Complex Regional Pain Syndrome以下CRPS）は，主に外傷後に起こる四肢の遷延する疼痛疾患であり交感神経機能の異常を伴い，リハビリテーションにおいて治療に難渋する。近年，CRPS患者の身体性や空間注意に介入し疼痛を軽減する新規手法がそれぞれ報告されている。しかしながら，CRPS患者では患肢自体に対する注意（身体性注意）が低下していること，一方で，患側空間への注意が過剰になっていることがそれぞれ報告されているため，効果的な治療法を選択する際に患者ごとに身体性注意と空間注意の両者の変化を捉える必要が考えられる。そこで，本研究では心理物理学的手法を用い，身体性注意と空間注意を同一環境で客観的に測定し，CRPS患者の身体性注意と空間注意の変化を明らかにする評価法を確立することを目的とする。</p><p></p><p></p><p>【方法】健常者27名，手に症状を有するCRPS患者3名を対象にした。身体性注意を測定するために，患者は机の前の椅子に座り机上の左右のいずれかの位置に患側手を置き，もう一方に手の形をした模造手を置いた。PCにて反応時間課題を作成し，頭上のプロジェクターから視覚刺激を患側手上または模造手上のいずれかに提示させ，できるだけ早く健側手でボタンを押し，反応時間を記録した。健常者では左手の上に視覚刺激を提示させ，右手でボタン押しを行った。模造手上の反応時間から患側手の反応時間を引いた値を患側手の身体性注意量と定義した。さらに，空間注意を測定するために，机の上に患側手と模造手を位置させず，机上の左右空間に視覚刺激を提示させ反応時間を記録し，左右空間の反応時間の差を計算した。統計はone sample t-testを用い患者ごとに健常者と比較した。</p><p></p><p></p><p>【結果】健常者において，身体性注意測定では，自己手上よりも模造手上の視覚刺激に対する反応時間が有意に早くなり，手の身体性注意量は22.2±11.9ms（平均±標準偏差）であった。さらに，空間注意測定では，左右空間への反応時間に差は認められず，空間注意の左右差は2.59±21.6msであった。患者では，健常者と比較して，患側手への身体性注意量（1.3ms）が有意に低下し，空間注意（2ms）には差が認められない1例，逆に，患側手への身体性注意量（17.2ms）には差が認められないが，患側への空間注意（30.9ms）が有意に低下していた1例，さらに，患側手への身体性注意量（11.7ms）も患側への空間注意（30.9ms）も有意に低下している1例を認めた。</p><p></p><p></p><p>【結論】健常者において身体性注意と空間注意を同一環境で測定する手法を確立し，CRPS患者に対して身体性注意と空間注意を測定した。患者ごとに身体性注意と空間注意の変化が異なることを明らかとした。身体性と空間注意に介入する手法がそれぞれ存在するため，あらかじめ身体性注意と空間注意の変化を捉えておくことはCRPS患者に対する効果的な治療法の選択に有益な情報を与えてくれる可能性がある。</p>

<p>Almost all the amputees feel the existence of the amputated limb after limb amputation, which is known to be phantom limb. Many amputees can move and control their phantom limb at their will and they report that they receive sensory feedback of the phantom limb while phantom limb moving. Further, approximately 50–80% of them have pain on the amputated limb, phantom limb pain. A possible mechanism for phantom limb is that the information of the body in the amputee's brain is not updated after amputation for some reason, causing this illusory feeling of the amputated limb. This phenomenon suggests that our body perception depends largely on the body information in the brain formed from sensory information of multimodal sensors in the body. For understanding the mechanism of our perceptual system, to examine the mismatch between actual sensory information in the environment and our perception is very useful. Thus, to elucidate the phantom limb will provide us with rich information to help understand the mechanism of our body perception.</p>

【はじめに，目的】道具は，使用の熟達により自己身体の一部であるかのような感覚が生じることが知られており，さらに，このような主観的な変化に対応するような神経活動が存在することが知られている（Iriki 1998）。道具に対するこのような主観的な変化は，道具が身体図式へ取り込まれることにより生じると考えられ，身体化と言われている。四肢切断のリハビリテーションにおいて義足の身体化は，義足歩行の習熟と非常に強い関係があると考えられるが，身体化を計測する手法がないため，その関係性は未だ明らかではない。我々のグループでは，空間注意課題を用いて自己身体には絶えず潜在的注意（身体性注意）が向けられていることを報告し，身体と身体外空間との弁別である身体認識である身体化の指標になり得る可能性を検討してきた。そこで，本研究では，道具の身体化が道具の熟達度に与える影響を知るために，身体化の指標である義足に対する身体性注意を計測し，義足の習熟度を示す一指標である最大歩行速度との関係を調べることを目的とした。【方法】健常者11名，一側下肢切断者8名（大腿4名，下腿4名）において空間注意課題を用いて，健常者は左右の足部に向けられる注意量，切断者は義足に向けられる注意量と健常足に向けられる注意量を測定した。空間注意課題は，視覚刺激が足部上（義足上）または足部外のいずれかに現れた際に右示指でボタンを押す課題である。視覚刺激が足部外に現れた際の反応時間から，視覚刺激が足部上に現れた際の反応時間を除した値を足部（義足）に向けられる注意量とした。さらに，義足歩行能力として最大歩行速度，義足の身体所有感のスコア，幻肢の鮮明さ，幻肢痛の強さも調べた。【結果】健常者は，左右足部ともに足部上の視覚刺激に対する反応時間が足部外より有意に短くなることを示し，左右差は認めなかった。切断者では，義足に向けられる注意量は健側足に向けられる注意量と比較して有意に低い値を示した。相関解析により，義足に向けられる注意量は最大歩行速度と負の相関傾向を認めた（r=-0.55）が，義足の身体所有感のスコア，幻肢の鮮明さ，幻肢痛の強さとの間に相関関係は認めなかった。【結論】切断者では，義足に向けられる注意量は健側足より低かった。また，相関の結果より，義足に向けられる注意量が低い切断者ほど，義足歩行における最大歩行速度が速くなった。つまり，義足を自己身体として捉えるのではなく，義足を身体ではない道具として扱っている切断者ほど最大歩行速度が速くなる傾向が示された。このことは，最大歩行速度は，歩容やエネルギー効率などを無視して速度のみに注目した指標であるため，義足の習熟度を必要としなかったからと考えられる。よって，歩行速度には，義足の身体化はむしろ阻害要因になる可能性が示され，今後より幅広い歩行の指標との関連性を調べる必要性が考えられた。

<p>&ensp;&ensp;近年, 脳神経科学の進歩により, 主観的な意識的経験も科学的研究対象として扱われるようになってきた。リハビリテーションの臨床場面で, 思い通りに麻痺肢を制御できないことが, 麻痺肢における身体所有感の低下を導き, さらなる使用頻度の低下を招くと考えられているが, ここで得られる「思い通りに動かすことができない」という愁訴は極めて私的な感覚で, 外部から観測することが困難であり, また「運動を引き起こす主体がまさに自分である」という運動主体感や「観測している身体が自分のものである」という身体所有感などの私的な意識的経験が運動制御にどのような影響を与えるのかについてもいまだ明らかにされていない。本稿では, 使用頻度に応じて変化する脳の可塑性と, 患側肢の使用頻度上昇を導くようなニューロリハビリテーション手法について概観し, 自己身体認知に関わる知覚を変化させる新たなリハビリテーション戦略について検討する。</p>

【はじめに】脳卒中後に生じるcontraversive pushing (以下、pushing) に関する病態疫学には未だ不明な点が多い。出現率に関する報告は1.5%から60%に至るまで幅広く、また出現における半球間差異があるとする報告も、無いとする報告も散見される。この背景にはpushingの評価時期の相違ならびに評価方法の不統一性が関与していると推察されている(Paci et al. 2009)。 Pushingの代表的評価法であるScale for Contraversive Pushing (以下、SCP)は2000年に開発された。しかし、このSCPを用いたpushingの判定基準は研究者ごとに異なり、出現率が異なる要因となった。その後、pushingの有無の臨床的判断とSCPによる判断との一致度を検証する研究において判定基準が見直され、SCP各下位項目>0とした場合に、測定再現性、構成概念妥当、感度、特異度とも優れることが報告されている(Baccini et al. 2006, 2008, Babyar et al. 2009)。 Pushingの測定時期の差による影響では、pushingは多くの症例で改善するため、早期には出現率が高く、調査時期が遅れるほど出現率が減少するとされる。興味深いことに、急性期に出現率を調査した報告ではpushingの出現に半球間差がないとしたものが多いのに対して、亜急性期以降の報告では出現率における半球間差異が報告されている。このことはpushingにおける回復経過に半球間差異があることを推察させる。 Pushingの出現率ならびに出現に関する半球間差異を明らかにするためには適切な評価指標を用い、出現率が低下しない急性期の脳卒中例を対象として調査する必要がある。また、回復における半球間差異の有無を、早期から継続的に調査することは理学療法介入期間の設定やゴール設定に際し有益な情報を提供することになり得る。 本研究の目的は、脳卒中後に出現するpushingの出現率と、出現率における半球間差異ならびに回復経過における半球間差異を、1000例を超える急性期脳卒中患者を対象として調査し明らかにするである。【方法】2006年6月から平成2009年1月までの31カ月間に脳卒中を発症し入院加療され、リハビリテーション処方された1660名（男性926名、女性734名、年齢69.8±13.1歳）を対象とした。 Pushingの有無はSCP(各下位項目>0）を用いて評価し、pushingの出現率を求め、さらに、画像所見から、病巣をテント上の右あるいは左半球に限局したもの、それ以外の病巣(両側病変、脳幹、小脳病変など）に分類し、テント上右半球損傷例とテント上左半球損傷例の出現率における半球間差異をリスク比にて検討した。 Pushingを呈した症例のうち、回復経過に影響を及ぼす可能性のある要因（介入14日以内のpushing出現確認不能例、14日間以上の経過追跡不能例、中枢神経疾患既往や精神疾患合併例、JCS10以上の意識障害例、理学療法実施困難例）を排除した35例を抽出し、その回復経過をKaplan-Meier法を用いて生存曲線を描き、Log-rank法にて検定した。有意水準は5%未満とした。【倫理的配慮】本研究は広南病院倫理審査委員会にて審議され承認を受け実施した。【結果】Pushingは156例にみられ、出現率は9.4%であった。Pushingを呈した156例のうち、右半球損傷例は97例、左半球損傷例は57例、両側半球損傷例は2例存在した。右半球損傷例における出現率は556例中97例で17.4%、左半球損傷例における出現率は599例中57例で9.5%であり、リスク比は1.83（95%信頼区間、1.35-2.49）で、右半球損傷例に有意に高率に発生していた。 Kaplan-Meier法にて求めた生存曲線はLog-rank法にて有意差 (p=0.027) がみられ、右半球損傷例のpushing消失は左半球損傷例より有意に遅延していた。【考察】出現率はほぼ同じ条件で行われた先行研究(Pedersen et al. 1996)とほぼ一致した。一方で、これまでの疫学研究とは異なり、出現率における半球間差異が明らかとなった。これまで、出現率における半球間差異において統計学的有意差が無いとしたいずれの先行報告においても、右半球損傷例の割合は左半球損傷例のそれより多く、今回の結果は、十分なサンプルサイズにより高い統計学的検出力を得たためと推察された。Kaplan-Meier法を用いた回復経過の調査において、右半球損傷例は左半球損傷例よりpushing消失までの時間が有意に遅延しており、これまでの先行研究における出現率における偏りの要因にpushingの回復経過の半球間差異が関与しているという推察を支持する結果であった。【理学療法学研究としての意義】急性期脳卒中患者におけるpushingの出現率と回復経過には半球間差異が存在し、右半球損傷例では左半球損傷例より出現率が高く、回復が遅延した。Pushingの回復経過に半球間差異があるという事実は、pushingを呈する脳卒中患者の理学療法のゴールや治療期間の設定に際し、半球間差異を考慮すべきことを示唆している。

【はじめに、目的】脳は、非常に優れた学習能力を有する。そのため、時として学習者自体が不利益となることをも学習してしまう。このことは、リハビリテーションにおいて、麻痺肢を使用しない状態が長く続くことで、麻痺肢を使用しないことを学ぶ"学習性不使用（Learned nonuse）"として知られる。慢性期片麻痺者の運動機能障害は、脳自体の損傷に起因するものと、二次的に生じる学習性不使用に起因するものがあると考えられる。しかしながら、学習性不使用は概念であるため定量的に測定することは困難であり、実際に、運動機能に学習性不使用がどの程度影響を与えているのかは不明確である。先行研究より、痛みにより四肢の不動が生じるCRPS患者は、痛みのある四肢に向けられる身体性注意が低下することが報告されている。本研究の目的は、慢性期片麻痺者における学習性不使用と運動機能の関係を明らかにするために、自己身体に向けられる身体性注意を心理物理的手法により定量的に評価することである。まず実験1 では、視覚刺激検出反応課題を用いて自己身体の身体性注意を計測し、学習性不使用との関係性を調べた。実験2 では、麻痺肢の身体性注意と運動機能の関係性を調べるために、運動機能を向上させる経頭蓋磁気刺激法の介入前後において比較を行った。【実験1：方法】健常者15 名、半側空間無視を伴わない慢性期片麻痺者15 名（左麻痺：8 名、発症後期間：7 〜153 ヶ月）を対象とした。机上の左右のいずれかの位置に対象者の自己手（健常者：左手、片麻痺者：麻痺手）を置き、もう一方に手の形をした模造手を置いた。視覚刺激が自己手または模造手の上のいずれかに現れた際にできるだけ早くボタンを押し、反応時間を記録した。ボタン押しの反応手は健常者で右示指、片麻痺者で非麻痺側示指とした。視覚刺激が模造手上に現れた際の反応時間（RTd）から、視覚刺激が麻痺手上に現れた際の反応時間（RTp）を引いた値を麻痺手に向けられる注意量と定義した（注意量=RTd−RTp）。麻痺手に向けられる注意量と各片麻痺者の臨床データと比較し相関関係を調べた。【倫理的配慮、説明と同意】実験1、2 共に本研究は東北大学倫理規定に基づき、対象者にインフォームドコンセントを得た。【結果】健常者では自己手上の視覚刺激に対する反応は、模造手上の視覚刺激に対する反応よりも早くなった。片麻痺者では麻痺手上の視覚刺激に対する反応と模造手上の視覚刺激への反応の間に有意差が認められなかった。麻痺手に向けられる注意量はfinger function test（SIAS）と正の相関、発症後期間との間に負の相関が認められた。さらに、麻痺手に向けられる注意量は左右片麻痺者で有意差を認められなかった。【考察】健常者で自己手上の視覚刺激に対する反応が早くなったことは、過去の報告と同様に、自己身体には潜在的に注意が向けられていることを示唆している。片麻痺者では麻痺手に向けられる注意が低下していた。さらに相関の結果から、手指運動機能が重度で、発症後期間が長ければ、麻痺手に向けられる注意量がより低下していた。これらのことから、慢性期片麻痺者の麻痺肢の身体性注意を定量的に測定することで、学習性不使用を反映する可能性が示唆された。【実験2：方法】慢性期片麻痺者に対して手指運動機能の改善が図れるとされる反復経頭蓋磁気刺激（以下rTMS）を行い、運動機能と麻痺肢の身体性注意の関係性を調べた。慢性期片麻痺者7 名に手指運動機能改善を目的に10 日間のrTMSを行った。10 日間のrTMS前後に運動機能の評価として、10 回の最大手指開閉運動中の2 指MP関節の角度変化を電子角度計にて測定した。加えて、麻痺手の身体性注意の評価を実験1 と同様の課題を用いて評価した。【結果】最大手指開閉運動中の2 指MP関節角度変化量は10 日間のrTMS刺激前後で有意に増加した。加えて、麻痺手に向けられる注意量も有意に増加した。【考察】手指運動機能の改善に伴って麻痺手に向けられる注意量が増加することが示された。【全体考察】実験1 から、学習性不使用を麻痺肢の身体性注意として評価できることが示唆された。さらに、麻痺手の運動機能と麻痺手への身体性注意との間に関連性を示した実験2 から、運動機能と学習性不使用の関連性が示唆された。【理学療法学研究としての意義】麻痺肢の身体性注意を測定する事で、慢性期片麻痺者の運動機能障害に影響を与える学習性不使用の定量的な評価を行った。この指標を用いれば、患者ごとに学習性不使用の程度を評価することができ、リハビリテーションの介入の際の指標になる可能性が示唆された。